Συνέντευξη με την Παιδίατρο -Παιδονευρολόγο, Μελποµένη Γιώργη, Πανεπιστημιακό Γενικό Νοσοκομείο Αττικόν, για το σύνδρομο Dravet σε παιδιά.
Θα ήθελα σήμερα να μιλήσουμε για τις σπάνιες, αναπτυξιακές επιληπτικές εγκεφαλοπάθειες και πιο συγκεκριμένα για το σύνδρομο Dravet σε παιδιά. Τι είναι το σύνδρoμο Dravet και τι αριθμό ασθενών αφορά στη χώρα μας;
Το σύνδρομο Dravet αποτελεί μια σπάνια μορφή σοβαρής επιληψίας, που ξεκινάει κατά τη βρεφική ηλικία και επηρεάζει σημαντικά την υγεία και την ποιότητα ζωής των ασθενών καθ’ όλη τη διάρκεια της ζωής τους. Ανήκει στις σπάνιες Αναπτυξιακές και Επιληπτικές Εγκεφαλοπάθειες της βρεφικής ηλικίας γενετικής αιτιολογίας και περίπου στο 90% των περιπτώσεων οφείλεται σε μεταλλάξεις στο γονίδιο SCN1A. Το σύνδρομο Dravet είναι μια σπάνια ασθένεια. Στην Ελλάδα δεν είναι γνωστή η συχνότητα, από τη διεθνή βιβλιογραφία ωστόσο, η επίπτωση του νοσήματος εκτιμάται περίπου σε 1 ασθενή ανά 15.700 άτομα.
Όπως ανέφερα και παραπάνω, είναι ένα σοβαρό νόσημα, οι εκδηλώσεις του οποίου δεν περιορίζονται στη σοβαρή φαρμακοανθεκτική επιληψία, αλλά περιλαμβάνουν και την αναπτυξιακή καθυστέρηση, κινητικά και νοητικά προβλήματα. Συνήθως τα παιδιά παρουσιάζουν φυσιολογική ανάπτυξη στο πρώτο έτος της ζωής τους, μέχρι την έναρξη των επιληπτικών σπασμών. Αν θέλουμε να δώσουμε μια πιο αναλυτική περιγραφή, μπορούμε να πούμε ότι το σύνδρομο Dravet συνήθως ξεκινάει με επεισόδια επιληπτικών σπασμών, που κατά κανόνα πρωτοεμφανίζονται στη βρεφική ηλικία, δηλαδή σε παιδιά κάτω του ενός έτους (2 – 15 μηνών), συνήθως στη φάση του πυρετού (πυρετικοί σπασμοί), κατά την πορεία μιας λοίμωξης ή μετά από εμβολιασμό. Τα επεισόδια αυτά είναι συχνά μεγάλα σε διάρκεια, εκδηλώνονται με γενικευμένες τονικές και κλονικές κινήσεις όλου του σώματος (γενικευμένες τονικοκλονικές κρίσεις) ή του ενός ημιμορίου (ημικλονικές κρίσεις) και μπορεί να υπάρχει δυσκολία στην αντιμετώπιση με τα φάρμακα (παρατεταμένα επεισόδια – status epilepticus). Σταδιακά, και καθώς η επιληψία εγκαθίσταται, εμφανίζονται διάφοροι τύποι επιληπτικών σπασμών, πλέον χωρίς πυρετό, όπως γενικευμένοι ή εστιακοί σπασμοί, αφαιρέσεις καθώς και ατονικές κρίσεις με αιφνίδια απώλεια του μυϊκού τόνου και πτώση της κεφαλής. Οι σπασμοί αυτοί είναι συνήθως ανθεκτικοί στην αντιεπιληπτική αγωγή και τα παιδιά συχνά χρειάζεται να λαμβάνουν συνδυασμό φαρμάκων προκειμένου να ελεγχθεί η επιληψία τους.
Εκτός από τη σοβαρή και δύσκολα διαχειρίσιμη επιληψία, τα παιδιά με σύνδρομο Dravet σταδιακά εμφανίζουν και κινητικά προβλήματα, όπως αστάθεια στη βάδιση, συχνές πτώσεις, μυοσκελετικές αλλοιώσεις με την πάροδο του χρόνου, όπως σκολίωση και συγκάμψεις σε διάφορες αρθρώσεις, καθώς και έναν ιδιαίτερο τρόπο βαδίσματος (σκυμμένος κορμός, λυγισμένα γόνατα). Επίσης, με την εξέλιξη του νοσήματος και την αύξηση των επιληπτικών κρίσεων, ο ρυθμός της αναπτυξιακής εξέλιξης επιβραδύνεται και τα παιδιά με σύνδρομο Dravet αρχίζουν να υστερούν στην ανάπτυξη συγκριτικά με τους συνομήλικούς τους. Παρουσιάζουν διαταραχές στο λόγο, με καθυστέρηση της εξέλιξης τού, αλλά και προβλήματα άρθρωσης. Επιπλέον, άλλα σημαντικά προβλήματα που εμφανίζουν τα παιδιά με την πάροδο του χρόνου είναι οι δυσκολίες στη σίτιση, δυσκολίες στον ύπνο, νοητική καθυστέρηση και προβλήματα συμπεριφοράς.
Τέλος, αξίζει να αναφερθεί ότι, αν και οι περισσότεροι ασθενείς με σύνδρομο Dravet έχουν σχετικά καλό προσδόκιμο ζωής, με ποσοστό 80 – 85% να φτάνει σε προχωρημένη ενήλικο ζωή, υπάρχει αυξημένος κίνδυνος πρώιμης θνησιμότητας σχετιζόμενης με την επιληψία (SUDEP – sudden unexpected death in epilepsy). Υπολογίζεται ότι στο σύνδρομο Dravet ποσοστό έως 50% περίπου των θανάτων οφείλεται σε SUDEP και το 1/3 αυτών σε status epilepticus. Όπως γίνεται αντιληπτό, ο καλός έλεγχος της επιληψίας και η σωστή και άμεση αποτελεσματική αντιμετώπιση μιας επιληπτικής κρίσης, συμβάλλουν σημαντικά στη μείωση του SUDEP. Σε αυτό συμβάλλουν τόσο η σωστή θεραπευτική προσέγγιση του συνδρόμου όσο και η ενημέρωση και επαγρύπνηση των φροντιστών ενός ασθενούς με σύνδρομο Dravet σχετικά με τη σωστή διαχείριση και αντιμετώπιση μιας επιληπτικής κρίσης.
Έχουμε λοιπόν την κλινική εικόνα του τυπικά αναπτυσσόμενου παιδιού που έρχεται με τον πρώτο, ίσως παρατεταμένο, σπασμό σε συνθήκες πυρετού και πολύ συχνά διαγιγνώσκεται με πυρετικούς σπασμούς. Πώς μπορούμε να υποπτευθούμε πιθανό σύνδρομο Dravet; Τι εργαλεία έχουμε και γιατί είναι τόσο σημαντικό να κάνουμε αυτή τη διάγνωση νωρίς;
Η εμφάνιση ενός επεισοδίου σπασμών σε συνθήκες πυρετού δεν είναι κάτι πολύ σπάνιο στον παιδιατρικό γενικό πληθυσμό. Εκτός από τις λοιμώξεις του Κεντρικού Νευρικού Συστήματος, όπως η μηνιγγίτιδα και η εγκεφαλίτιδα, υπάρχει και η οντότητα των πυρετικών σπασμών, που προβάλλει με επιληπτικούς σπασμούς κατά τον πυρετό και εμφανίζεται περίπου στο 2 – 5% των παιδιών ηλικίας 6 μηνών έως 5 ετών. Οι πυρετικοί σπασμοί αποτελούν μια καλοήθη κατάσταση που παρουσιάζουν ορισμένα άτομα στην παιδική τους ηλικία, και η οποία οφείλεται σε μια γενετικά, συνήθως, καθορισμένη ευαισθησία στον πυρετό, η οποία υποχωρεί μετά το πέμπτο έτος της ζωής. Τα παιδιά αυτά έχουν φυσιολογική ανάπτυξη και δεν πάσχουν από επιληψία.
Για να υποπτευθούμε την παρουσία κάποιου υποκείμενου νοσήματος, όπως το σύνδρομο Dravet, σε ένα παιδί με πυρετικούς σπασμούς, συνήθως θα έχουμε κάποιες ατυπίες. Αυτές είναι η εμφάνιση των σπασμών με πυρετό σε βρέφη μικρότερα των 6 μηνών ή η εμφάνιση παρατεταμένων επεισοδίων σπασμών μεγάλης διάρκειας που δύσκολα θα ανταποκριθούν στα φάρμακα άμεσης αντιμετώπισης ή διάσωσης. Συχνά, οι σπασμοί αυτοί μπορεί να είναι εστιακοί, να αφορούν δηλαδή ένα μέρος του σώματος, όπως οι ημικλονικοί, καθώς και να είναι πολλαπλοί στο ίδιο 24ωρο του πυρετού, κάτι που δεν συμβαίνει στην περίπτωση των απλών πυρετικών σπασμών. Επίσης, ενώ τα παιδιά με απλούς πυρετικούς σπασμούς δεν εμφανίζουν επεισόδια σε κάθε λοίμωξη, αυτά με πιθανό σύνδρομο Dravet μπορεί να εμφανίζουν πολλά και συχνά επεισόδια κατά τη διαδρομή μιας λοίμωξης, συχνά και εκτός πυρετού. Όλα τα παραπάνω μπορεί να μας κατευθύνουν στην ύπαρξη κάποιου υποκείμενου επιληπτικού συνδρόμου, όπως το σύνδρομο Dravet.
Στην περίπτωση που σε ένα παιδί με πυρετικούς σπασμούς ή με σπασμούς επί πυρετού, υποπτευθούμε την ύπαρξη κάποιου υποκείμενου επιληπτικού συνδρόμου, η συνήθης αρχική διαγνωστική προσέγγιση είναι η διενέργεια ηλεκτροεγκεφαλογραφήματος και συχνά και η διενέργεια Μαγνητικής Τομογραφίας εγκεφάλου. Ειδικά δε για τη διάγνωση του συνδρόμου Dravet, πλέον προχωράμε και στη διενέργεια του γενετικού ελέγχου. Όπως αναφέρθηκα και στην αρχή, στην πλειοψηφία των περιπτώσεων, το σύνδρομο Dravet οφείλεται σε γενετική μετάλλαξη του γονιδίου SCN1A. Ευτυχώς, τα τελευταία χρόνια η επιστήμη της Γενετικής έχει σημειώσει εκπληκτική πρόοδο και ο γενετικός έλεγχος είναι πλέον προσβάσιμος και σχετικά οικονομικά προσιτός στην πλειοψηφία του πληθυσμού. Δυστυχώς, μέχρι και σήμερα, ο έλεγχος αυτός στην Ελλάδα δεν καλύπτεται από τα ασφαλιστικά ταμεία και το κόστος επιβαρύνει τους γονείς/φροντιστές του παιδιού.
Αν και η κλινική πορεία ενός παιδιού με σύνδρομο Dravet είναι δύσκολη, έχει δειχθεί ότι όσο πιο νωρίς γίνει η διάγνωση και ξεκινήσει η θεραπευτική αντιμετώπιση, τόσο πιο ευνοϊκή θα είναι η εξέλιξη της νόσου. Δεδομένου ότι τα τελευταία χρόνια έχουμε στη διάθεσή μας νέα, εγκεκριμένα και αποτελεσματικά αντιεπιληπτικά φάρμακα ειδικά για το σύνδρομο Dravet, όπως η φενφλουραμίνη και η κανναβιδιόλη, και γνωρίζοντας ότι ο καλός έλεγχος της επιληψίας συντελεί και στην καλύτερη νευροανάπτυξη και γενικότερα στην καλύτερη πρόγνωση του νοσήματος, η έγκαιρη διάγνωση αποκτά ακόμα μεγαλύτερη σημασία. Ας μην παραλείψουμε επίσης, ότι στην περίπτωση διάγνωσης κάποιας επιληπτικής εγκεφαλοπάθειας, η σωστή θεραπευτική αντιμετώπιση, πέρα από τη φαρμακευτική αγωγή, περιλαμβάνει πολυεπίπεδη και διεπιστημονική προσέγγιση του παιδιού, η οποία είναι σημαντικό να ξεκινάει νωρίς. Έτσι, εκτός από τον Παιδονευρολόγο, η φροντίδα των παιδιών αυτών γίνεται από ομάδα επαγγελματιών Υγείας για την αξιολόγηση και παρακολούθηση της νευροανάπτυξης, της θρέψης και σίτισης, των μυοσκελετικών και κινητικών προβλημάτων κ.λπ. Είναι σημαντική π.χ. η έγκαιρη ένταξή τους σε προγράμματα θεραπευτικών παρεμβάσεων, όπως λογοθεραπεία, εργοθεραπεία, φυσικοθεραπεία.
Ποια είναι η κλινική εικόνα του ασθενή, ο οποίος θα παραπεμφθεί στον ειδικό για γενετικό έλεγχο;
Τα παιδιά που παραπέμπονται στον Παιδονευρολόγο για διερεύνηση είναι συνήθως παιδιά που παραπέμπει ο γενικός Παιδίατρος, συνήθως επειδή θα έχουν κάποιο ιστορικό με πολλαπλά επεισόδια σπασμών επί του πυρετού ή παιδιά με αρχικό ιστορικό πυρετικών σπασμών (συνήθως παρατεταμένων – status epilepticus) και εμφάνιση και απύρετων σπασμών. Τέλος, μπορεί να είναι παιδιά με εγκατεστημένη επιληψία, συχνά φαρμακοανθεκτική (συνήθως το παιδί λαμβάνει δύο ή περισσότερα αντιεπιληπτικά φάρμακα) συνδυαστικά με κάποια στοιχεία νευραναπτυξιακής ανωριμότητας, όπως η κινητική καθυστέρηση, η καθυστέρηση λόγου ή διαταραχές στην επικοινωνία. Στα παιδιά αυτά, ακόμα και αν το ηλεκτροεγκεφαλογράφημα δεν αναδείξει τυπικά παθολογικά ευρήματα, με την ισχυρή κλινική υποψία του συνδρόμου Dravet, προχωράμε σε γενετικό έλεγχο. Να σημειώσουμε δε ότι, αν και στα παιδιά με επιληψία συνήθως κάνουμε και Μαγνητική Τομογραφία εγκεφάλου, αυτή είναι φυσιολογική στην περίπτωση του συνδρόμου Dravet.
Αναφερθήκατε προηγουμένως σε νέες θεραπείες. Τι μπορούν να προσφέρουν σε αυτούς τους ανθρώπους και στις οικογένειές τους;
Στο πεδίο της Παιδονευρολογίας γενικότερα, τα τελευταία χρόνια έχει σημειωθεί σημαντική πρόοδος στη θεραπευτική αντιμετώπιση πολλών και δύσκολών νευρολογικών νοσημάτων. Νέες, ριζοσπαστικές θα έλεγα, θεραπείες έχουν μπει στην καθημερινή κλινική μας πράξη, και αναφέρομαι κυρίως στις γονιδιακές θεραπείες. Στην περίπτωση των σοβαρών Αναπτυξιακών Επιληπτικών Εγκεφαλοπαθειών, αν και σημειώνεται πρόοδος και προς αυτή την κατεύθυνση, η γονιδιακή θεραπεία και για το σύνδρομο Dravet, βρίσκεται ακόμα σε φάση κλινικών μελετών.
Ωστόσο, τα τελευταία χρόνια έχουν προστεθεί στη θεραπευτική μας φαρέτρα νέα αντιεπιληπτικά φάρμακα, εγκεκριμένα για το σύνδρομο Dravet στα παιδιά μεγαλύτερα των 2 ετών, όπως η στιριπεντόλη, η κανναβιδιόλη και πιο πρόσφατα η φενφλουραμίνη. Τα φάρμακα αυτά χορηγούνται συνήθως ως επιπρόσθετη θεραπεία σε συνδυασμό με άλλα αντιεπιληπτικά φάρμακα επιδεικνύοντας μέσα από τις εγκριτικές τους μελέτες αποτελεσματικότητα στον έλεγχο της επιληψίας και θετική επίδραση σε συνοδές συνοσηρότητες, συμβάλλοντας κατ’ επέκταση και στη βελτίωση της ποιότητας της ζωής των παιδιών και των οικογένειών τους.
Κλείνοντας, θα ήθελα να μας πείτε πού πρέπει να απευθυνθεί ένας γονιός που υποπτεύεται ότι το παιδί του μπορεί να έχει Dravet έτσι ώστε να διαγνωστεί και να λάβει την κατάλληλη φροντίδα;
Εάν κάποιος γονιός ή Παιδίατρος υποπτεύεται ότι ένα παιδί μπορεί να πάσχει από σύνδρομο Dravet, θα πρέπει να απευθυνθεί σε κάποιον Παιδονευρολόγο. Αν και η Παιδονευρολογία έχει εξελιχθεί ως εξειδίκευση κυρίως τα τελευταία χρόνια, στην Ελλάδα υπάρχουν αρκετοί Παιδονευρολόγοι τόσο στο Δημόσιο Σύστημα Υγείας όσο και στον Ιδιωτικό Τομέα. Οι περισσότερες Παιδιατρικές Κλινικές της Αττικής αλλά και των μεγάλων πόλεων της επικράτειας διαθέτουν οργανωμένες Παιδονευρολογικές Κλινικές και Τμήματα, που μπορούν να διαχειριστούν παιδιά με πιθανό ή και επιβεβαιωμένο σύνδρομο Dravet. Δεδομένου ότι πρόκειται για ένα σπάνιο σύνδρομο, όπου, όπως αναφέρθηκε και παραπάνω, εκτός των επιληπτικών κρίσεων, οι ασθενείς παρουσιάζουν στην πορεία του χρόνου και άλλες συνοσηρότητες, η δομημένη και διεπιστημονική προσέγγιση των παιδιών είναι απαραίτητη για την πιο σωστή και ολοκληρωμένη διαχείριση αυτής της σύμπλοκης και σοβαρής ασθένειας.
Ειδήσεις υγείας σήμερα
Σύνδρομο Lennox – Gastaut: Τι γνωρίζουμε και τι φαίνεται να αλλάζει
ΠΦΣ: Η άμεση διαθεσιμότητα και η προσβασιμότητα των φαρμακείων ενισχύουν τη συμμετοχή του πληθυσμού στα προγράμματα εμβολιασμών
Μελέτη στην Αυστρία αποκαλύπτει ελλειπείς γνώσεις σχετικά με την υγεία των γυναικών
VIA: iatronet.gr
